Меню Рубрики

Что такое маркеры воспаления

Всероссийское научное общество кардиологов. Москва 2011

15. Маркеры воспаления и гемостатические факторы

В настоящее время активно изучается роль маркеров воспаления и гемостатических факторов в развитии атеросклероза. Эти маркеры связаны с различными биологическими системами, такими как регуляция активности тромбоцитов, коагуляция, фибринолиз, эндотелиальная функция и воспалительный ответ. Помимо потенциальной значимости перечисленных маркеров в качестве предикторов ССЗ, была установлена тесная связь маркеров воспаления с ожирением и СД [213].

Воспаление – одно из основных патологических изменений, наблюдающихся при атеросклерозе артерий, включая наиболее ранние стадии, которые обусловливают формирование АСБ; кроме того, оно лежит в основе изменений, способствующих повреждению бляшки и образованию тромба. В эпидемиологических и морфологических исследованиях последних двух десятилетий были получены убедительные доказательства того, что уровень С-реактивного белка (СРБ) в плазме крови является признаком вялотекущего воспалительного процесса и неблагоприятным прогностическим фактором как у больных с острым коронарным синдромом, так и у здоровых лиц, не имеющих клинических проявлений ССЗ [214, 215]. Установлено, что маркеры активного воспаления тесно ассоциируются с развитием фатального и нефатального ИМ [216–219].

СРБ является высокочувствительным, но неспецифичным маркером воспаления и повреждения (таблица 14). Любое повреждение тканей, как вызванное травмой, так и связанное с воспалением, приводит к повышению уровня СРБ в плазме крови. Концентрация СРБ возрастает уже в первые 6–9 часов, достигая пика на 1–3 день с момента повреждения, и достаточно быстро снижается на фоне эффективного лечения или элиминации очага воспаления. Учитывая низкую специфичность СРБ для оценки риска нежелательных ССО, анализ рекомендуется проводить дважды с интервалом в 2 недели. Для анализа используется венозная кровь, которая берется независимо от приема пищи (у лиц с отсутствием нарушений обмена веществ). Если в одном из анализов уровни СРБ превышают 10 мг/л, следует исключить наличие инфекционных или воспалительных заболеваний и повторить измерение.

Таблица 14. Риск нежелательных ССО в зависимости от уровня СРБ

Уровни С-реактивного белка Риск нежелательных сердечно-сосудистых событий
10 мг/л Результат не может быть использован для оценки риска, так как повышение уровней высокочувствительного маркера воспаления может быть связано с травмой, инфекционным или воспалительным заболеванием

Лечебные вмешательства, снижающие уровни СРБ:

  • “Здоровая” диета с низким содержанием жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая растительными волокнами;
  • Снижение уровня общего ХС в крови;
  • Снижение избыточной МТ;
  • Регулярная аэробная физическая нагрузка умеренной интенсивности;
  • Снижение повышенных уровней глюкозы в крови у больных СД;
  • Снижение повышенного АД;
  • Отказ от курения;
  • Уменьшение употребления алкоголя;
  • Прием статинов, тиазолидиндионов (росиглитазон, пиоглитазон), тиенопиридиновых производных (клопидогрель, тиклопидин), аспирина и противовоспалительных лекарственных средств.

Учитывая низкую специфичность СРБ, использование его как скринирующего метода для оценки кардиоваскулярного риска было бы в настоящее время преждевременно.

Другим заслуживающим внимания маркером воспаления является неоптерин. Неоптерин является высокоспецифичным и высокочувствительным маркером активации макрофагов, играющих важную роль на всех этапах формирования и развития АСБ. Повышение содержания неоптерина в биологических жидкостях – крови, моче, слюне свидетельствует об активации клеточного иммунитета. Несмотря на то, что неоптерин является маркером воспаления, его уровни слабо коррелируют с уровнями СРБ. В ряде исследований было показано, что повышенные уровни неоптерина у лиц с низкими уровнями ХС-ЛНП (Плацентарный фактор роста (PlGF), играющий роль первичного воспалительного медиатора неоангиогенеза, является маркером нестабильного течения атеросклероза. PlGF участвует в ключевых механизмах, приводящих к дестабилизации АСБ. Он способен инициировать неоангиогенез в артериальной стенке путем привлечения моноцитов/макрофагов и стимуляции клеток воспаления, эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток к выбросу хемоаттрактантов, провоспалительных цитокинов и матриксных металлопротеиназ. Прогностическая значимость определения уровней PlGF изучалась в рамках ряда проспективных исследований. Так, в группе больных с острым коронарным синдромом, принимавших участие в исследовании CAPTURE, повышенные уровни PlGF достоверно предсказывали увеличение риска развития нефатального ИМ и сердечно-сосудистую смерть в течение ближайших 30 дней. Показано, что уровни PlGF не зависят от возраста и пола, ИМТ, среднего уровня систолического и диастолического АД, СД II типа, наличия в анамнезе перенесенного ИМ или нарушения мозгового кровообращения. Не выявлено зависимости между уровнями PlGF с уровнями СРБ и интерлейкина-6. Наблюдение в течение 2 лет показало, что выявление в крови больных ИБС уровней PlGF выше 20,5 пг/мл свидетельствует о более неблагоприятном прогнозе (смерть от ССЗ, нефатальный ИМ) по сравнению с больными с низкими (Недавно стало известно, что ассоциированный с беременностью протеин плазмы-А (PAPP-A), представляющий собой цинксодержащую металлопротеиназу, в изобилии продуцируется клетками АСБ, особенно нестабильной. У больных острым коронарным синдромом уровень PAPP-A выше, чем у больных стабильной стенокардией, и его определение в крови можно использовать в качестве предиктора неблагоприятного прогноза больных ИБС, который может оказаться более чувствительным маркером воспаления и предиктором нестабильности АСБ, чем тропонины и кардиоспецифические ферменты.

Результаты исследований свидетельствуют, что у практически здоровых лиц повышенные уровни РАРР-А предсказывают наличие эхогенных бляшек в сонных артериях. Уровни РАРР-А достоверно выше у больных с гиперлипидемией по сравнению с нормолипидемическими пациентами.

На сегодняшний день нет ответа на вопрос, является ли повышение уровней РАРР-А в крови больных следствием или одним из предикторов развития ОКС. Повышение уровней PAPP-A может иметь место еще до развития ОКС: у больных с так называемыми легкоранимыми АСБ в сонных артериях уровни PAPP-A в крови выше по сравнению с теми, у кого отмечаются только начальные признаки атеросклероза сонных артерий.

Таким образом, PAPP-A является биохимическим маркером, участвующим в патогенезе ИБС. Уровень PAPP-A в плазме крови коррелирует с выраженностью системного воспаления, он повышен у больных острым коронарным синдромом. У больных с более высокими уровнями PAPP-A отмечается менее благоприятный прогноз в течение 2 лет наблюдения.

До сих пор остается открытым вопрос, какова в действительности роль маркеров воспаления и гемостатических факторов в патогенезе ССЗ, насколько независимы они от других ФР и свидетельствует ли их динамика (например, СРБ и фибриногена) об изменении активности воспаления при атеросклерозе [219–220]. В ряде исследований было показано, что добавление “новых” ФР к уже существующим стандартным моделям оценки риска позволяет точнее предсказать вероятность развития ИБС и других ССЗ (в частности АГ и инсульта [219– 222]. Однако в настоящее время было бы преждевременным широко использовать СРБ и другие “новые” маркеры в рутинной практике кардиолога для оценки кардиоваскулярного риска.

источник

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — неспецифический лабораторный показатель крови, отражающий соотношение фракций белков плазмы. Раньше этот показатель носил название «реакция оседания эритроцитов» (РОЭ). Это одно и то же. Несколько фактов из истории изучения этого вопроса. В 1918 г. Fahraeus обнаружил, что скорость оседания эритроцитов изменяется у беременных, в последующем он выявил, что СОЭ изменяется также при многих заболеваниях. Вестергрен в 1926 г. и Уинтроп 1935 г. разработали методы, которые и сейчас используют в клинической практике для определения СОЭ.

Повторю, что СОЭ — это высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный показатель воспаления. На результаты определения СОЭ влияют возраст, пол, уровень фибриногена, ревматоидного фактора (РФ), анемия и другие факторы. Эту фразу следует понимать так, что повышение СОЭ укажет на наличие какого-то воспаления в организме (инфекционного или нет), НО не ответит на вопрос — КАКОЕ ИМЕННО ВОСПАЛЕНИЕ И ГДЕ?

На сегодняшний день рекомендуется международный метод определения СОЭ по Вестергрену как наиболее чувствительный.

Верхняя граница СОЭ в норме по Вестергрену зависит от возраста и пола, рассчитывается по формуле:

  • для женщин СОЭ (мм/час)=(возраст в годах+10)/2;
  • для мужчин СОЭ (мм/час) = (возраст в годах)/2

Теперь коснусь значения определения СОЭ у ревматологических больных. СОЭ рекомендовано определять у всех пациентов при подозрении на ревматологическое заболевание. Да и вообще определение СОЭ входит в «золотой стандарт» обследования при подозрении на множество различных заболеваний, как ревматических, так и других (инфекционных и нет).

Увеличение СОЭ служит лабораторным классификационным критерием ревматоидного артрита. Повышение СОЭ>50 мм/час является критерием гигантоклеточного артериита. Повышение СОЭ>35 мм/час является диагностическим признаком ревматической полимиалгии. Рекомендуемая кратность определения СОЭ при установленном диагнозе составляет 1 раз в 1-3 месяца.

C-реактивный белок (СРБ) – классический острофазовый белок плазмы крови, который рассматривается как наиболее чувствительный лабораторный маркер инфекции, воспаления и тканевого повреждения. В зависимости от цели исследования определение концентрации СРБ проводится классическими и высокочувствительными методами. Классические методы количественного анализа СРБ в сыворотке крови (радиальная иммунодиффузия, иммунотурбидиметрия и иммунонефелометрия) предназначены для выявления повышенного уровня СРБ при остром воспалении и тканевом повреждении в пределах диапазона концентраций 5-500 мг/л.

Высокочувствительный анализ СРБ (вчСРБ), основанный на усилении аналитической чувствительности иммунохимических методов (иммуноферментного, иммунотурбидиметрического и иммунонефелометрического) в 10 и более раз с помощью специальных реагентов, позволяет измерять концентрации СРБ ниже 5 мг/л и используется для оценки базального уровня вчСРБ и связанного с ним риска сердечно-сосудистых катастроф. Индивидуальная концентрация СРБ достаточно стабильна и не подвержена суточным изменениям.

Нормальный уровень СРБ у взрослых составляет менее 5 мг/л (однако значения, превышающие 3 мг/л, могут указывать на высокий риск развития сердечно-сосудистой патологии); у новорожденных (до 3 недель) – менее 4,1 мг/л; у детей – менее 2,8 мг/л.

Определение СРБ является полезным тестом для оценки активности патологического процесса у больных ревматическими заболеваниями. СРБ входит в критерии ревматоидного артрита. Увеличение концентрации СРБ может говорить о развитии рентгенологических изменений, свидетельствующих о тяжелом деструктивном поражении суставов при раннем ревматоидном артрите. Рекомендуемая кратность определения СРБ составляет 1 раз в 1-3 месяц.

источник

CRP (С-реактивный протеин), вырабатываемый печенью, яв­ляется маркером воспаления. Повышенное содержание CRP означает, что воспалительная система находится во включен­ном состоянии, что грозит не только болезнью сердца, но и другими расстройствами, связанными с воспалением.

Этот маркер системного воспаления сложнее анализа на CRP и выявляет воспаление на более тонком уровне. Он показывает на­личие скрытого воспаления. Чем выше соотношение, тем интен­сивнее скрытое воспаление.

Если оно превышает 10, значит, в организме протекает воспалительный процесс. Хорошим соотношением является 3, идеальным — 1,5. У среднестатистического американца оно составляет 11, а у тех, у кого уже развились воспалительные заболевания, может достигать 20. Высокое соотношение свидетельствует о том, что вы быстро стареете и теряете здоровье.

1 Арахидоновая кислота/эйкозопентаеновая кислота — фактически соотношение омега-6 и омега-3 жирных кислот. — Прим. ред.

Помните, что воспаление выполняет в организме защитную функцию. Проблема возникает в том случае, когда оно развива­ется без видимой причины, из-за нарушения баланса между ве­ществами, способствующими воспалению и препятствующими ему. Слишком большое количество препятствующих воспалению веществ так же плохо, как и слишком малое. Если соотношение АА/ЕРА является слишком низким — например, 0,7, — вы будете в большей степени подвержены воздействию инфекций, и у вас может не развиться необходимая воспалительная реакция.

Этот тип жира считается еще более вредным, чем так называ­емый плохой холестерин, и в 7 раз повышает вероятность раз­вития ишемической болезни сердца. На него не действуют ни статины, ни физические упражнения. Ниацин помогает, но не всегда. Обнаруживая у своих пациентов повышенный уровень липопротеина, я назначаю им компьютерную ангиограмму.

Токсичный побочный продукт переработки животных белков, вызывающий подагру (воспаление в суставах) и разъедающий стенки артерий. Повышает вероятность образования бляшек в артериях.

Появляется все больше доказательств существования связи между дефицитом витамина D и сердечно-сосудистыми заболевания­ми, а также депрессией, остеопорозом и раком. Сегодня люди настолько рьяно защищаются от солнца, что постоянно испытывают недостаток этого витамина. Это влечет за собой катастрофиче­ские последствия. Раннее выявление низкого уровня витамина D должно стать для вас сигналом к изменению рациона, введению в него добавок и увеличению времени пребывания на солнце.

Аминокислота, побочный продукт переработки белков. Стано­вится токсичным, если печень недостаточно эффективно его выводит. Высокое содержание гомоцистеина в плазме крови создает предрасположенность к ишемической болезни сердца, болезни Альцгеймера, преждевременным родам и другим нару­шениям репродуктивной системы у молодых женщин.

ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Большинство врачей назначает анализы на T^ (гормон, стиму­лирующий щитовидную железу) и Т4 (тироксин), но необходимо также определять содержание свободного T3 — активного гор­мона щитовидной железы. Для превращения Т4 в Т3, а затем в активную форму — свободный Т3 — организм нуждается в опре­деленных витаминах и минералах, которые способствуют усиле­нию работы щитовидной железы и обмена веществ.

Антитела к тиреоглобулинам. Аутоиммунные процес­сы, вызываемые клейковиной, могут приводить к образованию антител к белкам системы щитовидной железы, называемым тиреоглобулинами. Своевременное выявление их повышения способствует предотвращению серьезных проблем в будущем.

Повреждение внутренних стенок кишечника открывает доступ к кишечной лимфоидной ткани антигенам, которые в норме дол­жны отфильтровываться. Подобным образом начинаются мно­гие аллергические реакции. Клейковина, белок, содержащийся в пшенице и других зернах, может вызывать иммунную реакцию, называемую целиакией. В тяжелой форме она может повлечь за собой летальный исход.

Содержание йода. Щитовидная железа для производства своих гормонов использует йод. В нашей пище содержится не­достаточное его количество. Когда дефицит йода велик, разви­вается подагра, но в последнее время появляется все больше до­казательств существования связи между небольшим недостатком йода и различными заболеваниями, включая сердечно-сосуди­стые.

Если у вас нарушена функция щитовидной железы или про­являются симптомы, имеющие, как вы подозреваете, отношение к нарушениям в ее работе, попросите своего врача назначить вам анализ на усвоение йода.

РТУТЬ И ДРУГИЕ ТЯЖЕЛЫЕ МЕТАЛЛЫ

Ртуть называют «великим имитатором», поскольку она вызывает множество самых различных болезней: психиатрические расстрой­ства, рак, аутоиммунные нарушения. Если ваш диагноз неясен, а симптомы, несмотря на все усилия, не проходят или вы подозрева­ете, что подверглись воздействию тяжелых металлов (съели много тунца или другой рыбы, зараженной ртутью, или у вас имеются во рту пломбы из серебряной амальгамы), попросите своего врача на­значить вам анализ на наличие ртути и тяжелых металлов. Содер­жание ртути в крови и волосах — полезный показатель, но он не определяет, в какой степени организм поражен ртутью. Единствен­ным надежным в этом плане анализом является анализ суточной мочи с использованием хелатного вещества DMSA.

АНАЛИЗ НА ОРГАНИЧЕСКИЕ КИСЛОТЫ

Этот анализ дает возможность определить наиболее подходящий для вас режим приема добавок, вместо того чтобы принимать те, которые рекламируются в данный момент (они могут вам под­ходить, а могут и не подходить).

источник

С-реактивный белок (СРБ) — плазменный белок острой фазы, который используется как маркер активации иммунной системы. Острофазные белки плазмы включают широкий спектр белков, концентрация которых быстро изменяется в ответ на множество стимулов, в первую очередь воспаление и повреждение тканей. Этот «ответ острой фазы» наблюдается при прогрессировании некоторых злокачественных опухолей и изменении активности различных заболеваний, таких как рассеянный склероз, диабет, сердечнососудистые осложнения, воспалительные заболевания кишечника, инфекции и некоторые аутоиммунные нарушения. Многие из белков острой фазы синтезирует печень. C- реактивный белок — «положительной» белок острой фазы, так как его содержание в плазме в ответ на воспаление повышается. Некоторые белки острой фазы называются «негативные», так как при активации процесса воспаления их синтез снижается. У здоровых людей содержание этого протеина в крови очень низкое и его трудно. У СРБ практически отсутствует суточный и сезонный ритм. Амплитуда колебания его содержания на протяжении суток и в сезонах не превышает 1% процента. Тем не менее, ежедневный пик протеина наблюдается в 15.00. Очень незначительно содержание этого белка острой фазы изменяется у женщин во время менструального цикла. При воспалении уровень СРБ стремительно повышается, как правило, пропорционально степени воспалительного процесса, при разрешении воспаления его содержание быстро падает. В совокупности эти свойства определяют СРБ как потенциально полезного маркера активности воспаления.

СРБ синтезируется в печени, по структуре относится к пентраксинам (пять доскообразных колец); не связан с C пептидом или белком С (антикоагулянт). Гликозилирование белка (присоединение углеводов) осуществляется сиаловой кислотой и сахарами — глюкозой, галактозой и маннозой. При различных видах заболеваний в процесс гликозилирования могут включаться разные остатки сахаров, но при конкретном заболевании, как правило, оно подобно по природе, но варьирует между различными типами заболеваний.

Читайте также:  Воспаление среднего лицевого нерва

Физиологическая функция СРБ в иммунной системе — неспецифический опсонин – соединение, которое прикрепляется к поверхности стенок бактериальных клеток или аутоантигенов и способствует фагоцитозу бактерий или нейтрализует аутоантигены. Прикрепившийся опсонин распознаётся соответствующим рецептором на поверхности макрофагов или связывает комплемент, к которому есть рецептор у фагоцитов. Маркер острой фазы первоначально описан в сыворотке больных с острым воспалением, как вещество, взаимодействующее с C-полисахаридом пневмококка.

Клетки воспаления (нейтрофилы и макрофаги) в ответ на патоген активируются и выделяют в кровь цитокины — интерлейкины IL-1, IL-6 и IL-8, TNF-а. Цитокины ИЛ-6, ИЛ-1 и ФНО-α мощные индукторы синтеза маркера острой фазы в гепатоцитах, и, следовательно, уровень этого протеина — маркер интенсивности воспаления и высвобождение цитокинов.

СРБ называется маркером острой фазы, потому что повышение его уровня в крови выше нормы наблюдается уже через 6 часов после реакции иммунной системы на возбудитель или травму и достигает максимума через 48 часов. Период полураспада протеина около 19 часов. После выведения возбудителя и разрешения воспаления содержание СРБ в плазме резко снижается. СРБ отвечает всем требованиям маркера острой фазы для оценки активности заболевания и, в некоторой степени, тяжести. Хотя С-реактивный белок не является специфичным для одного заболевания, он может использоваться как инструмент для мониторинга иммунной активности у пациентов с конкретным заболеванием. Интерлейкин-6 (IL-6), который секретируют преимущественно макрофаги и адипоциты (клетки жировой ткани), вызывает быстрое высвобождение CРБ. При остром воспалении, таком как тяжелая острая инфекция или травмы, его концентрация повышается в 50 000 раз. Факторы, контролирующие синтез и регуляцию СРБ, по существу, те же, что контролируют воспаление или травму. Поэтому этот белок острой фазы относительно жестко регулируется в зависимости от наличия и степени воспаления, имеет типичные подъемы и снижения уровня в плазме, отражая характерный гомеостатический, колебательный цикл во время воспаления, что свидетельствует в пользу отличного маркера воспаления.

Для определения СРБ как маркера воспаления, как правило, используют международные стандартные тесты для обеспечения более точного сравнения результатов между лабораториями. Доступны различные аналитические методы, такие как иммуноферментный анализ, иммунотурбидиметрия, быстрая иммунодиффузия и визуальная латекс агглютинация. Этот протеин можно определить с использованием стандартного метода или метода высокой чувствительности (HS). Метод HS позволяет определить более точно низкие уровни , те, которые часто называют низко-реактивный белок (L- СРБ). Концентрация L-CРБ ниже 1 мг / л, как правило, слишком мала, чтобы ее обнаружить у здоровых лиц.

СРБ используют как маркер острого воспаления и для мониторинга наличия текущего воспаления или активности заболевания. Серийные измерения уровня маркера в плазме отражают либо прогрессирование заболевания или эффективность терапии. Вирусные инфекции, как правило, вызывают менее значительное повышения маркера, чем бактериальные. СРБ также повышается при сосудистой недостаточности, остром инфаркте миокарда, инсульте, воспалении периферических сосудов. Степень повышения маркера имеет прогностическое значение при острой коронарной недостаточности, риске диабета и гипертонии. СРБ используют для прогнозирования риска развития рака, обнаружения рецидива рака и прогноза.

В связи с современными представлениями о том, что в основе многих хронических и аутоиммунных заболеваний лежат клинически не проявляющиеся низкоуровневые воспаления (повышение маркеров в 3-4 раза), определение С-реактивного белка как маркера острой фазы воспаления рекомендуется во всех случаях подозрения на скрытые низкоуровневые воспалительные процессы в организме.

источник

Уважаемые пациенты! Расписание приема детской м/с на январь — 11, 13, 18, 23, 24, 25, 29 и 30. Планируйте посещение с ребенком заблаговременно!

Ведение больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) является сложной и комплексной проблемой, которая включает диагностику, прогноз, оценку активности и тяжести, а также предсказание исхода терапии.Так, при обследовании больных ВЗК гастроэнтерологам приходится использовать комбинацию симптомов, лабораторных показателей, данных методов визуализации и эндоскопического обследования с гистологическим описанием биоптатов. Ряд лабораторных маркеров позволяют объективно оценить активность болезни, поскольку симптомы заболевания, на которые приходится полагаться, часто неспецифичны. Кроме этого,лабораторные маркеры позволяют избежать частых инвазивных, прежде всего, эндоскопических процедур, которые представляются обременительными для больных.

При ВЗК биологические маркеры, такие как кальпротектин в кале или острофазовые реактанты, используются для ранней диагностики (скрининга) заболевания и дифференциальной диагностики поражения ЖКТ. Кроме того, биомаркеры используются для оценки активности заболевания и риска осложнений, предсказания рецидивов и мониторирования эффекта терапии. Применение биологической (или антицитокиновую) терапии при ВЗК подхлестнуло интерес к воспалительным биомаркерам, в том числе С-реактивному белку (СРБ) и фекальному кальпротектину, для отбора больных, отвечающих на этот вид терапии.

Идеальный биомаркер заболеваний должен обладать рядом свойств.

Таблица 1. Совокупность требований для идеального биомаркера заболевания

Требования к методу выявления

Требования к клинической информативности

Быть специфичным для болезни (т.е. не встречаться при других состояниях).

Техническая легкость выполнения

Идентифицировать больных с риском ВЗК и дифференцировать ВЗК от не-ВЗК

Минимальная инвазивность для больного

Способность объективно измерять активность заболевания и предсказать течение болезни (рецидив или улучшение)

Доступность (сравнительная дешевизна)

Способность мониторировать эффект терапии

Быстрота получения результата

Иметь прогностическое значение, характеризовать группу риска, оценивать риск осложнений/летальности

Воспроизводимость измерений у одного пациента, разными сериями измерений, разными лабораториями

Использоваться в клинических исследованиях в качестве основной или вторичной конечной точки

К сожалению, нет единственного маркера, который обладал бы всеми изложенными свойствами, поэтому приходится использовать ряд показателей. В отличие от других биомаркеров СРБ наиболее изучен. Он является объективным маркером воспаления и достаточно хорошо коррелирует с активностью болезни Крона (БК). Повышенный уровень СРБ повышает вероятность положительного ответа на проводимую терапию, а нормальный уровень СРБ предсказывает положительный ответ на плацебо в клинических исследованиях биологической терапии. Однако, несмотря на преимущества использования СРБ, этот биомаркер все-таки далек от идеала. СРБ хуже коррелирует с активностью язвенного колита (ЯК) по сравнению с БК. Другие лабораторные маркеры, включая СОЭ, лейкоциты и лейкоцитарную формулу, альбумин, альфа-1 кислый гликопротеин (орозомукоид), оказались менее клинически значимыми по сравнению с СРБ. Маркеры, обнаруживаемые при ВЗК в кале (фекальные биомаркеры), представляются многообещающими и более специфичными для определения воспаления кишки у больных с выявленными ВЗК. Это, в первую очередь, относится к использованию фекального кальпротектина (calprotectin) при БК и при ЯК. Недавние результаты, однако, подтвердили, что обнаружение фекального кальпротектина более типично для ЯК, чем БК. Отчасти это обусловлено более выраженным воспалением терминальных отделов кишечника при ЯК, небольшим объемом стула со значительной примесью слизи, который характерен для этого заболевания. Представляется, что одновременное определение нескольких лабораторных маркеров должно стать частью стандартного обследования больных с ВЗК. Они не могут заменить все другие приемы диагностики, но могут оказаться ценным дополнительным инструментом клинического обследования.

Кальпротектин, фекальный кальпротектин и другие фекальные бимаркеры воспаления

Очевидной причиной для поиска фекальных маркеров является то, что кал легко доступен у больных с ВЗК и исследование не требует даже проведения венопункции. Во-вторых, сывороточные маркеры могут быть повышены при коморбидных заболеваниях, но при отсутствии сопутствующей гастроинтестинальной инфекции фекальные массы обладают большей специфичностью при ВЗК. Кроме того, если фекальные биомаркеры окажутся чувствительны для выявления состояния слизистой кишечника, то потенциально эндоскопического исследования можно избежать.

Белки кала, используемые в качестве биомаркеров при ВЗК, являются белками, входящими в состав цитоплазмы нейтрофильных гранулоцитов. В их число входят фекальный лактофферин, лизоцим, эластаза, миелопероксидаза, кальпротектин.

Кальпротектин – белок с молекулярным весом 36 kDa, содержащий кальций и цинк, представляется наиболее многообещающим маркером для ВЗК. В отличие от других нейтрофильных маркеров, кальпротектин составляет 60% белка, содержащегося в цитозоле нейтрофилов. Именно присутствие ионов металла в его составе и небольшой молекулярнй вес превращают фекальный кальпротектин в стабильным биомаркер воспаления стенки кишечника. Он высокорезистентен к разложению в агрессивной среде кала, а стабильные уровни кальпротектина сохраняются при комнатной температуре при +4С в течение более одной недели. Именно высокая стабильность выгодно отличает кальпротектин от других фекальных биомаркеров (лактоферрина, эластазы, миелопероксидазы и других), что делает его привлекательным для лабораторной практики.

Ранние исследования выявили хорошую корреляцию фекального кальпротектина с экскрецией меченых индием-111 лейкоцитов и с показателями интестинальной проницаемости кишечника. Наличие кальпротектина в кале отражает количество распавшихся лейкоцитов, таким образом, его концентрация в стуле прямо пропорциональна миграции нейтрофилов в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Хотя кальпротектин является чувствительным маркером воспаления в ЖКТ, но это недостаточно специфичный маркер, и повышенный уровень кальпротектина находят также при опухолях, инфекциях и полипозе. Повышенный уровень фекального кальпротектина был обнаружен при применении нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), а также у лиц пожилого возраста.

Фекальный кальпротектин увеличивается в кале у более 95% больных с ВЗК и коррелирует с активностью заболевания. Тест позволяет дифференцировать больных БК от больных, страдающих синдромом раздраженной толстой кишки. Фекальный кальпротектин может быть использован для диагностики ВЗК. Верхний предел нормальных значений, составляющий 30 мкг/г (в норме), обеспечивает практически 100% чувствительность для разграничения активного БК от синдрома раздраженной толстой кишки. Обнаружение фекального кальпротектина коррелирует с эндокопическими и гистологическими признаками активности у больных с БК, и повышенный уровень кальпротектина нормализуется тотчас же после разрешения воспаления БК и ЯК. В нашей практике также наибольший уровень кальпротектина отмечался у больных с болезнь Крона и был существенно меньше при других заболеваниях группы ВЗК.

В педиатрической клинике Fagerberg et al. (Fagerberg U.L., 2005) исследовал кальпотектин у 36 детей с симптомами, характерными для хронического воспаления толстой кишки. У всех больных была проведена илиоколоноскопия и исследован кальпротектин в кале. У 22 больных обнаружено воспаление при эндоскопии. У 20 из них было позднее диагностирована ВЗК. Уровни кальпротектина были много выше у этих больных, чем у детей без воспаления при эндоскопии. Авторы заключили, что фекальный кальпротектин является полезным маркером воспаления толстой кишки у детей с гастроинтестинальными симптомами, и положительный тест может в перспективе иметь приоритет перед эндоскопией. Интересно, что повышенный фекальный кальпротектин был определен у здоровых родственников первой степени родства больных БК. Наблюдение за этими индивидуумами сможет показать, действительно ли фекальный кальпротектин позволяет выявить родственников с риском развития ВЗК.

Фекальный кольпроотектин моежт использоваться в целях предсказания рецидива ВЗК. Определение концентации фекального кольпротектина у больных с неактивным ВЗК имеет чувствительность и специфичность, превышающие 85% в предсказании рецидива. По мнению исследователей, положительные результаты могут помочь в назначении превентивного лечения в подобных случаях. В исследовании Tibble et al. уровень кальпротектина 50 мкг/г и более предсказывал 13-кратное увеличение риска рецидива. Costa et al. включил в исследование 38 больных БК и 41 больного ЯК, находящихся в ремиссии по меньшей мере 5 месяцев. Базальный уровень кальпротектина 150 мкг/г и более предсказывал рецидив в следующем году. Хотя чувствительность показателя была высокой как для БК (87%), так и ЯК (89%), но специфичность была много ниже в случае БК (43%) сравнительно с ЯК (82%). В этом исследовании серийное определение СРБ и СОЭ не могло предсказать рецидив заболевания. В другом недавнем исследовании фекальный кальпротектин предсказывал рецидив ВЗК, но тест оказался информативнее для ЯК, чем при БК.

К настоящему времени проведено несколько исследований комбинированого использования острофазовых биомаркеров при ВЗК.

В ранних работах из госпиталя Св. Марка, Лондон (Англия) исследовано 82 взрослых пациента, направленных с абдоминальным синдромом. У всех больных выполнялось клиническое исследование, биопсия прямой кишки, определение СОЭ, СРБ, альфа-1 гликопротеина. Из этих маркеров СРБ был повышен у всех больных, у которых затем была диагностирована БК (19 больных), у 50% больных с диагностированным ЯК, но ни у кого из 41 больного с синдромом раздраженной толстой кишки. В педиатрической клинике исследователи Beattie использовали подобный подход при изучении 91 ребенка среднего возраста, направленных с болями, диарреей, ректальным кровотечением, потерей веса и язвами во рту. У всех детей проводиолось исследование крови (гемоглобин, число лейкоцитов, тромобоцитов, СОЭ, альбумин и СРБ), илиоколоноскопия и исследование тонкой кишки. В результате у 26 детей был поставлен диагноз БК, у 13 — ЯК, у 8- полипоза, у 2 — туберкулеза, у 3 — неопределенного колита (НК), у 2 — лимфоидной нодулярной гиперплазии. Оказались здоровыми 37 детей. Наилучшим лабораторным маркером в дифференциальной диагностики ВЗК от других заболеваний оказался СРБ. Аналогичные результаты были получены Shine et al. В этом исследовании 85% детей, больных БК, и 23% больных ЯК имели повышенный уровень СРБ, но не дети с полипами и здоровые. Наконец, в крупном исследовании, включившим 203 больных, направленных с симптомами, подозрительными на заболевание толстой кишки, также было установлено, что СРБ является наилучшим маркером для дифференциации ВЗК от синдома раздраженной толстой кишки (IBS).

Анализ полученных данных позволяет заключить, что СРБ является наиболее чувствительным маркером в определении ВЗК с чувствительностью 30-50% для ЯК и 70-100% для БК. При повышении нормы можно увеличить чувствительность до 100%. В этом аспекте надо отметить, что изучение нового теста СРБ высокой чувствительности проводилось при разных состояниях, таких, например, как ИБС, но данных об изучение высокочувствительной СРБ для определения ВЗК в литературе не нашлось.

В исследовании Langhorst J (Университет Дуйсбург-Эссен, Германия) определяли лактоферрин, кальпротектин в стуле, эластазу полиморфноядерных нейтрофилов и СРБ у 42 больных и 43 БК. Активность болезни определяли для ЯК согласно colitis activity index (CAI) и для БК согласно Crohn’s disease activity index (CDAI). Больные с высоким индексом активности демонстрировали значительно выше уровни лактоферрина, кальпротектина и эластазы по сравнению с неактивными пациентами (р 0.35 при дальнейшем наблюдении имели рецидив в течение 18 месяцев сравнительно с 5/29 больных с индексом 150 и c увеличением более 100 пунктов от базального уровня после в среднем 31 недели наблюдения. Только два лабораторных маркера оказались предсказательны для рецидива: СРБ (>20 мг/л) и СОЭ (>15 мм/час). Пациенты с обеими положительными маркерами имели в восемь раз выше риск рецидива с негативным предсказательным значением 97%, подтверждая, что нормальные значения СОЭ и СРБ позволяют исключить рецидив в пределах ближайших 6 недель.

Хотя разные острофазовые биологические маркеры исследуются при ВЗК, но ни один из них не оказался идеальным или имеющим значительные преимущества в текущей лабораторной работе. Тем не менее, СРБ является полезным маркером при БК, поскольку коррелирует с активностью заболевания. СРБ имеет короткий период полужизни, его повышение наблюдается рано после начала воспалительного процесса и быстро уменьшается после разрешения, делая этот биомаркер пригодным для оценки активности заболевания. Более того, этот тест недорогой и легко выполнимый. В то время как болезнь Крона ассоциируется со значительным ответом СРБ, синтез данного биомаркера изменяется недостаточно или не изменяется вовсе при язвенном колите. СОЭ имеет ряд преимуществ, таких как легкость определения, доступность и низкая цена. Тем не менее, имеет ряд недостатков. Прежде всего, это зависимость СОЭ от возраста, наличия анемии, курения и применения некоторых лекарств. Более того, его полезность ограничивается длинной полужизнью и наличием длительного латентного периода после начала актвности БК. Теоретически фекальные биомаркеры имеют очевидные преимущества, обнаруживая значительную специфичность в диагностике хронических форм ВЗК. Некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта, включая хронические ВЗК, обнаруживают значительную элиминацию лейкоцитов с калом, и тесная корреляция была установлена между кальпротектином и экскрецией лейкоцитов, меченых 111-индием. Фекальный кальпротектин является полезным неинвазивным и чувствительным маркером воспаления кишки как при БК, так и при ЯК. Преимущества этого маркера кала состоят в том, что он может быть выявлен простой и недорогой техникой и обнаруживает замечательную стабильность в кале в течение длительного периода. Но количественные результаты определения кальпротектина все же лучше, по-видимому, для ЯК, чем для БК. Однако в ряде работ кальпротектин показал наивысшую диагностическую точность при БК (81.4%), а лактоферрин имел преимущества над другими биомаркерами при ЯК (83.3%). Подобно кальпротектину, фекальный лактоферрин также рассматривается как простой и недорогой иммунохимический метод, хотя и менее изученный по сравнению с кальпротектином. Таким образом, лабораторные маркеры и в особенности собранные в виде панели должны быть постепенно интегрированы гастроэнтерологами в ведение больных ВЗК. Научные исследования по отбору чувствительных, специфичных и пригодных для формирования диагностических панелей маркеров острого воспаления активно продлжаются.

Читайте также:  Воспаление уха при аденоидах

источник

Белки острой фазы и маркеры воспаления необходимы для мониторинга течения заболеваний и контроля лечения. К ним относятся:

С-реактивный белок повышается сразу после возникновения заболевания (в первые 6-12 часов, максимум – на 2-е сутки); при наличии воспалительного процесса увеличивается в десятки и сотни раз, что делает тест очень чувствительным. Показатель этого белка позволяет определить вирусную и бактериальную инфекцию по степени концентрации. При эффективном лечении уровень белка быстро снижается уже на 2-е сутки, что позволяет контролировать течение болезни.

Антистрептолизин-О (АСЛО) — маркер острой стрептококковой инфекции. Антитела к АСЛО могут быть обнаружены через 1-3 недели после инфицирования и достигать максимальных значений на 3-6 неделе.

Прокальцитонин повышается в течение 6-12 часов при воспалительном процессе, вызванном бактериальными, грибковыми инфекциями и простейшими. Очень эффективен при дифференциальной диагностике бактериального и небактериального воспалительных процессов.

Повышение уровня С-реактивного белка наблюдается при:

  • вирусных инфекциях;
  • метастазировании опухолей;
  • системных ревматических заболеваниях;
  • бактериальных инфекциях;
  • повреждении тканей (хирургические вмешательства, острый инфаркт миокарда);
  • тяжелых генерализованных инфекциях, ожогах.

Измерение уровня СРБ широко применяется для мониторинга эффективности терапии бактериальных, вирусных инфекций, при обострении хронических воспалительных заболеваний.

Повышение уровня антистрептолизина-О отмечается при:

  • ангине;
  • скарлатине;
  • хроническом тонзиллите;
  • остром гломерулонефрите;
  • стрептококковой пиодермии.

Прокальцитонин — параметр для мониторинга пациентов с сепсисом, синдромом полиорганной недостаточности, септическим шоком (при тяжелой бактериальной, паразитарной или грибковой инфекциях), инфицированным панкреонекрозом.

С-реактивный белок — количественное определение с помощью иммунотурбидиметрического метода на биохимическом анализаторе «Архитект 8000». Антистрептолизин-О (АСЛО) — количественное определение с помощью турбидиметрического метода на биохимическом анализаторе «Архитект 8000». Прокальцитонин определяется с помощью иммунохроматографического теста.

Специальной подготовки к исследованию не требуется.

От всего сердца хочется поблагодарить медперсонал отделения сосудистой хирургии, а также выразить огромную благодарность моему лечащему врачу Такоеву Марату Александровичу. Такоев М.А. очень внимательный, отзывчивый и грамотный специалист! Все было выполнено настолько аккуратно, качественно и профессионально, что не перестаю восхищаться высоким ма. Подробнее

Хотелось бы выразить благодарность Виктору Сергеевичу,за проведенную мне операцию. Врач без всякого сомнения знает свое дело,подход к пациенту профессиональный и в то же время дружеский,с первой встречи и до снятия шва всегда был на связи, отвечал на все вопросы проявлял заботу и внимание. Операция прошла успешно,боли не было как во время, так и п. Подробнее

Я очень благодарна вам, Владимир Романович, за вашу доброту и внимательность, заботу и доброе отношение, за чуткость и поддержку, за профессионализм и мастерство в проведении операций. Спасибо вам за то, что вы дарите людям здоровье и красоту! Подробнее

Пациент второй раз лечится в клинике. Первый — удаление камней из желчного пузыря по новой технологии. Второй — лечение катаракты. Подробнее

Пенсионерка, раньше работала преподавателем математики и заместителем директора по учебно-воспитательной работе в лицее г.Орехово-Зуево.
4,5 года назад она узнала о болезни «Лимфогранулематоз – Лимфома Ходжкина» (3 стадия), и с того момента началась ее борьба за жизнь. Подробнее

Спасибо, Александр Александрович, за качественную и аккуратную работу. Проводилась лазерная резекция миниска.
Мне все объяснили, до и после операции состояние отслеживали.
Сейчас прошло почти 2 месяца и состояние гораздо лучше. Подробнее

Проходила лечение химиотерапии в отделении с июня 2019 по ноябрь 2019. Огромное спасибо всему медицинскому персоналу онкологии-2 и отдельное спасибо Титову Дмитрию Алексеевичу. Спасибо за проведённое лечение, за ваш юмор, отзывчивость. Всего вам доброго и хорошего. Ещё раз спасибо.. Подробнее

Я хочу искренние поблагодарить хирурга Чайкина Романа Сергеевича (2-ое хирургическое отделение, ФГБУ ФНКЦ ФМБА России). 19 ноября 2019 года мне была сделана операция по вправлению послеоперационной грыжи (полостная). Операция была сложная, длительная, но при этом проведена блестяще! После операции Роман Сергеевич, меня н. Подробнее

Прохожу лечение зубов у стоматолога-терапевта Ивановой Светланы Геннадьевны. Замечательный врач. Внимательная, приветливая. Очень терпеливо и основательно всё объясняла, делая свою работу, давала советы. Наконец-то я получила действительно квалифицированную помощь от стоматолога-терапевта. К такому специалисту хочется возвращаться. Большое спасибо и руководс. Подробнее

Инстинкт самосохранения и надежда

В неизведанном всегда хранится тайна. Когда это связанно со здоровьем, неизвестность стимулирует инстинкт самосохранения, особенно, когда вам 72 и показано оперативное вмешательство в позвоночник. Мы призываем своё рациональное. Пытаясь сделать выбор врача, которому придётся довериться, анализируем информацию о . Подробнее

источник

Маркеры воспаления при атеросклерозе и ишемической болезни сердца. Их патогенетическое и прогностическое значение

«Маркеры воспаления при атеросклерозе

и ишемической болезни сердца.

Их патогенетическое и прогностическое значение»

Маркеры воспаления при атеросклерозе

и ишемической болезни сердца.

Их патогенетическое и прогностическое значение

Под влиянием провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ФНО-а клетки печени продуцируют белки острой фазы воспаления, из которых наиболее полно изучена патогенетическая и прогности­ческая значимость СРП, 8АА и ФЛА2 , хотя несомненно, что в развитии как атеросклероза, так и его клинических проявлений принимают участие и другие белки острой фазы, такие как фиб­риноген, а2 -макроглобулин.

Патогенетическая роль хронического системного воспаления в развитии атеросклероза подтверждается высокой прогностичес­кой значимостью содержания в крови маркеров воспаления, преж­де всего СРП. СРП является важнейшим белком острой фазы, наиболее высоко чувствительным и объективным индикатором системного воспалительного процесса. СРП получил свое назва­ние благодаря способности реагировать с С-полисахаридом пнев­мококков; он оказался более информативным для прогнозирова­ния риска развития и тяжести течения ИБС, чем липидные факто­ры риска, и у лиц с уровнем СРП, превышающим 3,8 мг/дл, от­мечено возрастание в 4 раза частоты развития стенокардии на­пряжения. При лечении (3-адреноблокаторами или статинами ча­стота приступов стенокардии напряжения уменьшается па­раллельно со снижением уровня СРП в плазме [19].

СРП синтезируется в печени в течение первых часов после повреждения, и его содержание в крови возрастает при ин­фекционных процессах, при неинфекционном воспалении, некрозе тканей и новообразованиях. Нормальная концентрация СРП в сыворотке не превышает 1 мкг/мл и увеличивается при куре­нии, старении, ожирении, ГТЕ, хронических инфекциях. При 0ст Р°м воспалении содержание СРП возрастает в 100 и более раз Ропорционально уровню провоспалительных цитокинов ИЛ-6 ФНО-а в сыворотке.

При развитии атеросклероза уровень СРП особенно выражен-повышается на фоне ГТЕ, тогда как между содержанием в крови СРП, общего ХС, ХС ЛПНП не отмечено зависимости. У пациентов с ГХЕ и выраженными клиническими проявлениями ИБС уровень СРП повышен на 50 % по сравнению с теми, у которых ГХЕ протекает бессимптомно. Статины способствуют существенному снижению уровня СРП в крови, однако этот эф­фект не связан с их влиянием на содержание в плазме общего ХС и ХС ЛПНП.

Наличие прямой связи между содержанием СРП в плазме и ранними признаками атеросклеротического поражения установ­лено в исследовании 79 здоровых детей в возрасте 7—12 лет. ЭЗР плечевой артерии в группе с низким содержанием СРП (менее 0,1 мг/л) составляло 9 % и было снижено при его возрастании до 0,7 мг/л на 13 %, свыше 0,7 мг/л — на 28 %. Показатель ТИМ сонной артерии возрастал пропорционально увеличению содер­жания в плазме СРП. При этом ни в одной из групп детей не было установлено признаков инфекционного процесса и сероположительности к какому-либо из патогенов [128].

При исследовании 103 пациентов со смешанной ГЛЕ лица с клиническими проявлениями ИБС характеризовались более вы­соким содержанием СРП (3,9 мг/л); при сочетании ИБС и СД средний уровень СРП в плазме составлял 5,4 мг/дл, тогда как у лиц без коронарных и метаболических явлений он не превышал 2,5 мг/дл. При этом между тяжестью коронарных событий и уров­нем СРП отмечалась прямая корреляция, но она отсутствовала между содержанием СРП и общего ХС, ХС ЛПНП и ЛПВП. При­менение аторвастатина у этих больных в течение 6 и 12 мес соче­талось с уменьшением содержания СРП соответственно на 29 и 43 %, и эти изменения также не коррелировали с изменениями уровня общего ХС и ХС ЛПНП, но прямо зависели от уменьше­ния содержания ТГ [90]. Эти данные подтверждают положение о том, что ГТЕ является более значимым фактором развития сис­темного воспаления, чем ГХЕ.

Возрастание содержания СРП в крови, коррелирующее с тол­щиной интимы и степенью поражения эндотелия, отмечено У значительной части больных с хроническим течением ИБС. При многофакторном анализе, включающем все классические факторы риска возникновения ИБС, уровень СРП в плазме остается ста­тистически достоверным независимым предиктором нарушенной функции эндотелия, тогда как нормализация содержания СР сопровождается постепенным восстановлением выраженности Э $ на протяжении 3 мес. По данным крупных эпидемиологических исследований, даже небольшое возрастание содержания в плазме СРП у практически здоровых лиц сочетается с повышенным риском развития атеро­склероза и ИБС. Показано, что у мужчин в верхнем квинтиле содержания СРП (более 2,1 мг/л) риск развития ИМ увеличен в 3 раза, мозгового инсульта — в 2 раза по сравнению с лицами в нижнем квинтиле (0,55 мг/л). В проспективном исследовании 144 пациентов, у которых развилось симптоматическое пораже­ние периферических артерий, уровень СРП оказался на 35 % вы­ше, чем у 144 испытуемых, не имевших сосудистых поражений на протяжении 60 мес наблюдения (соответственно 1,34 и 0,99 мг/л). При этом риск развития поражения возрастал прогрессивно в каждом последующем квартиле концентрации СРП [227].

У пациентов в возрасте от 43 до 55 лет без признаков коронар­ной патологии отмечена отчетливая зависимость между уровнем в крови СРП и толщиной стенки сонной артерии, сохраняющаяся после учета традиционных патогенетических факторов атеросклеро­за. Прогностическая значимость СРП подтверждена также резуль­татами крупного эпидемиологического исследования, включавше­го 5742 мужчин и 6605 женщин, не имевших липидных факторов риска. Количество коронарных событий (нестабильная стенокар­дия, ИМ, внезапная смерть) на протяжении одного года наблюде­ния возрастало пропорционально уровню СРП в диапазоне от 0,8 до 3,5 мг/л в размере 21 % на каждый квартиль. Применение лова-статина оказалось высокоэффективным в предупреждении коро­нарных событий даже у лиц с относительно нормальным содержа­нием липидов, но повышенным уровнем СРП [227].

Уровень в крови СРП имеет высокую прогностическую значимость как маркер риска развития коронарного атеросклероза и у женщин. В наблюдении, длившемся 3 года, среднее содержание СРП в группе, где развился коронарный атеросклероз, было по­вышено на 72 %. Особенно велико прогностическое значение СРП при отсутствии других факторов риска, и повышенный его уровень сочетается с увеличением риска развития коронарного атеросклероза в 4 раза у лиц без ГХЕ, в 3 раза — у лиц без гипертензии в 5 раз — без СД и в 6,6 раза — без наличия в анамнезе ^следственного атеросклероза. В исследовании РН5 высокая концентрация в плазме СРП соответствовала возрастанию частоты развития инсульта — в 2 раза, ИМ — в 3 раза и периферических поражений сосудов — в 4 раза Результаты ряда крупных многоцентровых исследований под­твердили, что повышенный уровень СРП в крови сочетается с неблагоприятным кратко- и долговременным прогнозом ИБС, повышенным риском развития коронарных событий. Было уста­новлено, что концентрация СРП в крови у практически здоро­вых лиц и у больных с ИБС коррелирует с риском развития ОКС, инсульта или внезапной смерти и является их достоверным про­гностическим признаком. У больных с нестабильной стенокардией уровень СРП, превышающий 3 мг/л, сочетался с возрастанием более чем в 2 раза риска развития ИМ, и эта зависимость усили­валась при повышении его уровня сверх 10 мг/л. Показано, что повышенный уровень СРП является достоверным предиктором повышенного риска ИМ, инсульта и необходимости коронарной реваскуляризации даже при содержании ХС ЛПНП ниже 130 мг/дл.

При многофакторном анализе и учете других факторов риска (возраст, курение, ожирение, гипертензия, СД) оказалось, что только уровень СРП и отношение общий ХС/ХС ЛПВП имели независимое прогностическое значение для определения риска развития коронарной и церебрососудистой патологии. Данные исследований последних лет убедительно показали, что терапев­тический эффект статинов находился в прямой зависимости от содержания в крови СРП и не коррелировал с изменениями по­казателей обмена ЛП. Это означает, что он в большей степени определяется способностью статинов угнетать системную воспа­лительную реакцию, чем оказывать липидокорригирующее действие [227].

Независимое прогностическое значение уровня СРП в опре­делении риска коронарных событий как у больных с ИБС, так и у практически здоровых лиц показано в результатах ряда много­центровых исследований. У здоровых испытуемых с содержани­ем СРП в верхнем квартиле риск развития ИМ был увеличен в 2,9 раза, и эта зависимость сохранялась на протяжении 6 лет наблю­дения. Риск развития основных кардиальных событий на про­тяжении 8 лет наблюдения у 936 исходно здоровых испытуемых в верхнем квинтиле распределения концентрации СРП был в 3 раза выше, чем у лиц в нижнем квинтиле [227].

Помимо этого, уровень СРП является достоверным показате­лем исхода дестабилизации клинического течения ИБС — леталь ный исход был отмечен соответственно у 2,2; 3,6 и 7,5 % больнь с ОКС случаев в каждом последующем тертиле распределения концентрации в плазме. В другом исследовании на протяжении 8 лет наблюдения у лиц в верхнем квартиле содержания СРП риск развития ИМ был в 2,9, а инсульта — в 1,9 раза больше, чем в нижнем.

Содержание в крови СРП как маркера воспаления у пациен­тов с нестабильной стенокардией является не менее информатив­ным для прогнозирования риска кардиальной смерти, чем содер­жание маркеров некроза миокарда. Показано, что из 173 пациентов с уровнем тропонина Т ниже 0,06 мкг/л летальный исход на протяжении 37 мес наблюдения возникал у 1,2 % больных, из 367 пациентов с его уровнем 0,06—0,6 мкг/л — у 8,7 % больных и из 377 с уровнем тропонина Т, превышающим 0,6 мкг/л, — у 15,4 % больных. У 314 пациентов с уровнем СРП ниже 2 мг/л смертность составила 5,7 %, у 294 пациентов с уровнем СРП 2— 10 мг/л — 7,8 %, у 306 лиц с уровнем СРП выше 10 мг/л — 16,5 %. Среди 314 пациентов с содержанием фибриногена в крови менее 3,4 г/л кардиальную смерть отмечали в 5,4 % случаев, среди 300 па­циентов с его уровнем 3,4—3,9 г/л — в 12 %, у 303 пациентов с уровнем выше 4,0 г/л — в 12,9 %. При этом повышенный риск летального исхода был характерен для увеличенного содержания в крови СРП независимо от уровня тропонина Т. Кроме того, между содержанием в крови СРП и фибриногена, с одной сторо­ны, и тропонина Т — с другой, не отмечалось достоверной зави­симости. Это свидетельствовало о том, что системное воспаление в большей степени можно рассматривать как причину развития острого ИМ, чем как его следствие. В проспективном исследова­нии было установлено, что содержание СРП в плазме у больных с ИБС, у которых развился острый ИМ, было увеличено в 4 раза по сравнению с нормой и в 2 раза — по сравнению с содержанием У лиц с неосложненным течением ИБС [99].

Установлено также наличие корреляции между риском развития тяжелых клинических исходов после проведения коронарной анги­опластики и исходным уровнем СРП: через 30 сут — в нижнем квар­тиле его содержания частота развития осложнений составила 3,9 %, в верхнем — 14,2 %, и отношение между ними составляло 3,69. В то Же время, сама ангиопластика и имплантация стента также приводят к Развитию воспаления и значительному возрастанию содержания в Рови СРП через 48-72 ч после вмешательства [91].

Читайте также:  Воспаление тройничного нерва ноги симптомы и лечение

Трансформация стабильной стенокардии в нестабильную остается с повышением уровня СРП, 5АА и ИЛ-6 в плазме, что свидетельствует об активации локального и развитии системного воспалительного процесса [182]. У больных, перенесших неста­бильную стенокардию, повышенный уровень СРП (выше 3 мг/л) является предвестником повторной дестабилизации.

В то же время, несмотря на отмечаемое у большинства боль­ных с ОКС возрастание содержания в крови маркеров воспале­ния и высокую значимость уровня СРП как предиктора кардиаль-ных событий у практически здоровых лиц, лиц высокого риска развития ИБС и пациентов со стабильной стенокардией [227], вопрос о том, в какой степени воспаление является причиной дестабилизации процесса, а в какой — возникает как следствие повреждения миокарда, остается спорным. Некроз миокарда мо­жет быть мощным стимулом для продукции СРП, и потому его уровень в крови рассматривают не только как предвестник, но и как маркер повреждения сердца. Показано, что концентрация СРП возрастает через 4—6 ч после развития ИМ и, удваиваясь каждые 6 ч, увеличивается через 24—96 ч в 100 и более раз [2].

В ряде исследований показано, что уровень СРП в крови коррелирует с высвобождением КФК, размером зоны, а также с рис­ком развития недостаточности ЛЖ и разрывов его стенки. Поми­мо этого, на протяжении года после перенесенного ИМ концен­трация СРП выше 20 мг/л является независимым фактором риска развития аневризмы желудочка, сердечной недостаточности и кардиальной смерти [11].

Однако в других работах установлено, что уровень СРП досто­верно повышен у больных с острым ИМ преимущественно в тех случаях, где его развитию предшествовал достаточно длительный период нестабильной стенокардии, тогда как острое развитие ИМ может не сопровождаться возрастанием содержания в крови СРП. Кроме того, высокий уровень СРП при ОКС отмечен и у пациентов без биохимических признаков некроза миокарда (тропонин-от-рицательных) и потому может быть отражением активации хро­нического воспалительного состояния, характерного для атероск­лероза и предрасполагающего к разрушению атеросклеротической бляшки.

О самостоятельном прогностическом значении СРП при свидетельствуют и данные исследования, в котором у лиц с но без признаков повреждения миокарда и повышения уров тропонина I, содержание СРП ниже 5 мг/л ни в одном случае сопровождалось повторным развитием кардиальных событй выше 5 мг/л — у 11 % больных. Кроме того, у исходно здоровых испытуемых прием аспирина и статинов предупреждал развитие кардиальных событий только при высоких цифрах СРП. Это означает, что повышение его уровня является отражением в боль­шей степени системного воспаления, чем повреждения миокарда; обычно оно сочетается с повышением уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а и имеет худший прогноз.

Помимо этого, выживаемость больных с ОКС максимальна при нормальном уровне СРП и тропонина и минимальна при возрастании уровня обоих, а увеличенное значение каждого из показателей — тропонина, СРП и ИЛ-6 — является достовер­ным предвестником тяжелого исхода. Наибольший риск раз­вития повторных коронарных событий на протяжении 6 мес у лиц с ОКС отмечен при одновременном повышении уровня СРП и тропонина I, тогда как в отсутствие этих изменений повторных кардиальных событий не наблюдали. Эти данные также свидетельствуют о самостоятельном прогностическом значении уровня СРП в крови, не зависящем от наличия не­кроза миокарда.

Несколько отличные выводы были сделаны при сопоставлении характера и динамики воспаления с особенностями клинического течения ИБС. У пациентов со стабильной стенокардией отмечено достоверное повышение уровня СРП и §1САМ-1 как индикаторов системного воспалительного процесса, являющегося одним из инициирующих факторов атеросклероза. Содержание в крови молекул адгезии 8УСАМ-1 оставалось неизмененным при стабиль­ном течении ИБС, но резко возрастало перед развитием острых коронарных событий, независимо от изменений уровня СРП, что свидетельствовало о ведущей роли локального воспалительного процесса в разрушении атеросклеротической бляшки. В то же время, при ОКС уровень СРП повышался пропорционально по­явлению биохимических маркеров некроза миокарда, тогда как Уровень §1САМ-1 оставался таким же, как и у пациентов без некроза. На этом основании авторы пришли к заключению, что Наличие молекул адгезии кУСАМ-1 в крови является индикатором вялотекущего локального воспаления в пределах атеросклероческой бляшки, предшествующего ее разрушению и, возмож-‘ провоцирующего его. А такие маркеры воспаления, как СРП Го появляются в крови, в основном, как следствие системного воспаления, лежащего в основе развития атеросклероза, у лиц с клиническими симптомами ИБС — и как результат острого пов­реждения миокарда [21].

О возможной значимости уровня СРП как отражения острой фазы ответа на некроз миокарда свидетельствует и установленная в ряде исследований прямая корреляционная связь у больных с ОКС между содержанием в крови тропонина I и СРП, а также появле­ние четкой зависимости между содержанием в крови СРП и ле­тальным исходом только через 24 ч после развития острого ИМ.

Прогностическая значимость уровня СРП в плазме у лиц с ИБС определяется наличием прямой его зависимости от состо­яния атеросклеротической бляшки. Так, при постмортальном ис­следовании 302 случаев внезапной смерти уровень СРП составлял в среднем 3,2 мг/л при остром разрыве бляшки, 2,9 мг/л — при ее эрозии, 2,5 мг/л — при стабильной бляшке и 1,4 мкг/мл — в кон­троле. Состояние бляшки коррелировало с уровнем СРП независ­имо от возраста, пола, курения и индекса массы тела (ИМТ). Интенсивность окрашивания макрофагов атеросклеротических поражений по СРП была достоверно более высокой в случаях увеличенного его содержания в плазме, означая наличие у паци­ентов с ИБС прямой связи содержания СРП в плазме и в атероск­леротической бляшке. Существование этой связи патогенетичес­ки обусловлено тем, что СРП может синтезироваться не только в печени, но и непосредственно в макрофагах в зоне воспаления. Показано что в атеросклеротических бляшках СРП локализуется в пенистых клетках или связан внеклеточно с белками компле­мента [34]. Помимо этого, установлена также способность сосу­дистых ГМК продуцировать и высвобождать СРП при стимуля­ции провоспалительными цитокинами. Так, инкубация ГМК венечной артерии человека с ФНО-а, ЛПС или сочетанием ИЛ-1 и ИЛ-6 на протяжении 48 ч сопровождалась возрастанием про­дукции СРП в 3 раза. В аналогичных условиях продукция СРП гепатоцитами возрастала в 10 раз, а в культуре эндотелиоцитов пупочной вены продукцию СРП не обнаруживали. Эти данные позволили сделать заключение, что усиленное образование СЩ сосудистыми ГМК под действием провоспалительных цитокинов может являться одним из факторов прогрессирования атеросклеротического поражения стенки сосуда [38].

Увеличенное содержание СРП в плазме у лиц с ИБС мож определяться наличием у большинства из них избыточной ма тела или ожирения, которое в настоящее время рассматривают как одну из важнейших причин развития системного воспали­тельного процесса. У 83 здоровых женщин с ожирением в усло­виях диеты с низким содержанием жира на протяжении 12 нед отмечали четкую корреляционную зависимость между потерей веса и уменьшением содержания СРП: и при потере веса в сред­нем 8 кг содержание СРП в плазме уменьшилось на 26 % [103]. Повышенная продукция СРП у лиц с ожирением связана с воз­растанием концентрации ИЛ-6 в плазме, одним из основных источников которого являются адипоциты, и потому она про­порциональна жировой массе. Это подтверждается тем, что при уменьшении массы тела первично уменьшается продукция ИЛ-6 и только затем — содержание СРП.

Фундаментальные исследования позволили установить, что СРП является не только маркером, но и медиатором системы воспаления и фактором риска развития атеросклероза и ИБС, не уступающим по значимости содержанию ХС ЛПНП в плазме. Отсутствуя в стенке нормальных венечных артерий, СРП обнару­живается в утолщенной интиме под эндотелием на всех этапах атерогенеза в тесной связи с отложением липидов как внутри-, так и внеклеточно. Локализация СРП в стенке сосуда идентична локализации цероида, а содержание положительно коррелирует с толщиной интимы и отрицательно — с величиной сосудистого просвета.

Показано, что возрастание содержания СРП в плазме сопро­вождается нарушением функции эндотелия, и инкубация эндо­телиоцитов с рекомбинантным СРП человека в концентрации более 5 мг/л в течение 24 ч сопровождалась значительным умень­шением экспрессии мРНК и белка еМО5, угнетением базальной и стимулированной продукции N0. При этом отмечалось также угнетение ангиогенеза, как базального, так и стимулированного VЕСР, в сочетании с активацией апоптоза эндотелиоцитов, возрастанием экспрессии в 10 раз 1САМ-1, УСАМ-1 и Е-селектина. В высокой концентрации (100 мг/л) СРП в 7 раз увеличивал продукцию МСР-1 культурой эндотелиоцитов пупочной вены. Эти эффекты были опосредованы способностью СРП активировать продукцию эндотелиоцитами ЭТ-1 и ИЛ-6 [208] и резко угнетались моноклинальными антителами к ИЛ-6 и бозертаном — блокатором рецепторов ЭТ-1. Динамика и выраженность экспрессии молекул адгезии под действием СРП были аналогичны тако-при действии ИЛ-1Установлено также, что СРП принимает непосредственное участие в дестабилизации атеросклеротической бляшки, что обус­ловлено его способностью стимулировать продукцию ММР§ вос­палительными клетками. В исследовании, проведенном на гисти­оцитах и макрофагах человека, показано, что их инкубация на протяжении 24 ч в среде, содержащей СРП в концентрации 100мкг/мл, сопровождалась возрастанием в 3—5 раз продукции ММР-1 при том, что продукция Т1МР-1 не изменялась [294].

СРП также играет существенную роль в иммунитете в качестве опсонина; связываясь с полисахаридами микроорганизмов и мем­бранами поврежденных клеток, он способствует их удалению. СРП принимает участие в образовании пенистых клеток, так как .] он способен связываться с апоВ-содержащими липопротеинами (ЛПНП и ЛПОНП), опсонизируя их и делая доступными для I захвата макрофагами через специфические мембранные иммуно-глобулиновые рецепторы СО32. Связываясь с Рс-рецепторами на макрофагах, СРП повышает их активность, стимулирует эксп­рессию ТФ и продукцию радикалов кислорода, способствуя ок­сидации ЛПНП в местах скопления макрофагов [208].

Однако основным механизмом проатерогенного действия СРП является его способность в комплексе с ЛП активировать систему комплемента по классическому пути — через связывание с компо­нентом С1я, так как именно нерегулируемая активация макрофа­гов и системы комплемента лежит в основе повреждения стенки сосуда, накопления в ней липидов и потому является важнейшим механизмом атерогенеза. Показано, что дефицит С6 компонента комплемента, как и уменьшение высвобождения М-С8Р и нару­шение функции макрофагов предупреждают развитие атероскле­роза у мышей и кроликов, находящихся на атерогенной диете [153]. Помимо этого, локализация КМА, С5(3-9 компонентов комплемента в стенке сосуда совпадает с отложениями ХС и предшествует развитию поражения у кроликов с наследственной ГХЕ. При иммунохимическом исследовании ранних атероскле-ротических поражений венечных артерий человека, полученных при аутопсии, также установлена сочетанная локализация СРП с КМА в фиброзномышечных образованиях интимы.

Эти данные свидетельствуют о возможности активации систе­мы комплемента с образованием КМА непосредственно в бляшке. Это осуществляется преимущественно по классическому пут* 1 с участием СРП, который локализуется совместно с компонентами комплемента на мигрировавших в бляшку ГМК, Практически все компоненты классического пути активации комплемента, как и СРП, продуцируются непосредственно в клетках стенки арте­рии, и выраженность их экспрессии в бляшке значительно возра­стает по мере прогрессирования атеросклеротического пораже­ния. Клетки нормальной стенки сосуда продуцируют также ингибиторы комплемента, но их содержание в бляшке в условиях ГХЕ не увеличивается.

Положительное окрашивание по СРП, но изолировано от комплемента, установлено также в пенистых клетках [273], где наличие СРП связано со способностью макрофагов осуществ­лять его синтез [144]. В связи с этим локальная концентрация СРП в атеросклеротических поражениях значительно превыша­ет его уровень в плазме, который только частично отражает выраженность воспалительного процесса в бляшке и склонность ее к разрушению.

Отмечено значительное сходство процессов, протекающих в атеросклеротической бляшке и в ткани мозга при болезни Альцгеймера. Отложения (3-амилоида активируют макрофаги, стиму­лируют усиленную продукцию ими СРП, компонентов компле­мента с его активацией по классическому пути. В результате КМА локализуется на поврежденных нейронах, вызывая их деструкцию. Аналогичным образом при ИМ в сердце синтезируются все ком­поненты комплемента, и КМА повреждает кардиомиоциты не только в инфарктной зоне, но и за ее пределами. При этом также отмечают сочетанную локализацию СРП и КМА Однако мнение о самостоятельном патогенетическом значе­нии СРП в прогрессировании и дестабилизации ИБС разделяют не все исследователи. Так, при наблюдении в течение 5 лет у 1395 мужчин установлена прямая зависимость между содержани­ем в плазме СРП и частотой развития кардиальных событий, пре­имущественно с развитием летального исхода, и отношение их частоты между верхним и нижним квинтилями содержания СРП составило 2,2. В то же время, содержание СРП коррелировало с большим числом факторов риска возникновения ИБС, и после учета таких факторов, как курение и ожирение, связь СРП с ИБС становилась недостоверной. В исследовании, включавшем ] 1008 участников без признаков ИБС, СРП и фибриноген как мар­керы воспаления коррелировали с большим количеством факто­ров риска возникновения атеросклероза такими как ожирение, резистентность к инсулину и его содержание в крови натощак [78], но не имели самостоятельной прогностической ценности. Это дало основание для предположения, что увеличенное содер­жание СРП не имеет патогенетического значения и является только отражением системной воспалительной реакции, прежде всего, повышенной реактивности моноцитов и увеличенной продук­ции провоспалительных цитокинов, включая ФНО-сс, ИЛ-1 и ИЛ-6. Известно, что эти цитокины не только индуцируют об­разование СРП в печени, но и обладают самостоятельным по­вреждающим действием на клетки стенки сосуда.

Помимо этого, на протяжении 12 мес после проведения анги­опластики развитие рестеноза отмечали практически у всех боль­ных, у которых при выписке уровень СРП был повышен, тогда как у пациентов с нормальным его содержанием рестеноз не воз­никал. Однако, по мнению авторов, остается неясным, в какой степени эта зависимость является патогенетическим следствием возрастания концентрации СРП (в 100-1000 раз через 24-48 ч после повреждения стенки сосуда), а в какой — отражает повреж­дающее действие воспалительных цитокинов ИЛ-1(3 и ИЛ-6, ко­торые являются, с одной стороны, активаторами секреции СРП клетками печени, с другой — мощными стимулами клеточной пролиферации, лежащей в основе развития неоинтимы.

Уровень циркулирующей секретированной фосфолипазы А2(сФЛА) также является чувствительным и достаточно высоко спе­цифичным индикатором активности атеросклеротического про­цесса и риска развития острых коронарных событий у лиц с ИБС. Циркулирующая сФЛА2 — реактант острой фазы, экспрессирует-ся в стенке артерий при локальном воспалении, наряду с ФНО-а является мощным активатором моноцитов и играет существенную роль в атерогенезе. Способность сФЛА2 вызывать снижение уровня ХС ЛПВП и апоА-1 в плазме является одним из ведущих механиз­мов проатерогенного действия воспаления. У мышей с генетиче кой гиперэкспрессией сФЛА^ ассоциированной с ЛПВП, отмечен’ значительное уменьшение содержания в плазме фосфолипиД 0 > ХС ЛПВП, апоА-1. ЛПВП этих животных характеризовались меньшим размером, содержали уменьшенное количество фосфолипидов и эфиров ХС, но были обогащены ТГ. Ответ острой фазы, воспроизведенный у этих животных внутрибрюшинным введе­нием ЛПС, сопровождался значительным возрастанием содержа­ния сФЛА2 и 5АА в плазме, а через 12 ч отмечали уменьшение содержания в плазме ХС ЛПВП, апоА-1, фосфолипидов более чем в 2 раза [270].

Провоспалительные цитокины, эндотоксин, окисленные ЛПНП многократно усиливают образование сФЛА2 в моноцитах; высокий ее уровень обнаруживают в атеросклеротической бляш­ке, где она связывается с протеогликанами и обеспечивает, по­добно ЛПЛ, фиксацию ЛПНП к коллагену. Помимо прямого гидролитического действия на фосфолипиды клеточных мембран с образованием СЖК, СФЛА2 также способна взаимодействовать с соответствующими рецепторами на моноцитах и активировать их, что сопровождается возрастанием продукции МСР-1, высвобождением ИЛ-6 и усилением метаболизма арахидоновой кислоты в результате как активации цитозольной ФЛА2 , так и экспрессии ЦОГ-2

источник